अनुसूची–६
(नियम १४ सँग सम्बन्धित)

स्रोत उपयोग गर्ने अनुमतिपत्र

अनुमतिपत्र संख्या………………………
………………………………….

श्री ……………………….
………………………..

महाशय,

तपाईलाई देहाय बमोजिम खानेपानीको स्रोत सर्वेक्षण गर्न पाउने गरी यो अनुमतिपत्र दिइएकोछ ।

१. अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिको नाम र ठेगानाः–
२.स्रोत उपयोगको उद्देश्यः–
३. स्रोत उपयोग गर्ने क्षेत्रः–
४.स्रोत उपयोग गर्ने पानीको परिमाणः–
५.स्रोत उपयोग गर्ने सम्बन्धमा काम शुरु गर्नु पर्ने समयः–
६.अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधिः–
७.अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिले पालना गर्नु पर्ने शर्तहरुः–

(क)
(ख)
(ग)
(घ)
(ङ)

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको,—
सहीः–
नामः–
पदः–
कार्यालयः–

मितिः–